OSOBNÍ ANAMNÉZA


Jméno, příjmění a datum narození:

Komplikace kolem porodu:




Dětské infekční nemoci: neštovice ano - ne




Úrazy:




Operace:




Dispenzarizace – sledování u odborných lékařů (obor specialistu a důvod):




Hospitalizace:




Alergie:




Očkování: dle očkovacího kalendáře ano – ne
                  jiné očkování 




Trvalá léčba:



                                                                                                              Podpis zákonného zástupce