DOTAZNÍK K ODHALENÍ RIZIK NÁHLÉ SRDEČNÍ SMRTI U SPORTOVCŮ
(podle Lausannského protokolu MOV z roku 2004)

Jméno, příjmění a datum narození dítěte: 

Pozitivní odpovědi označte prosím křížkem.

Bylo Vám někdy mdlo nebo měl/a jste výpadek při cvičení?
Měl/a jste někdy svírání na hrudi?
Vyvolalo Vám někdy běhání svírání na hrudi?
Měl/a jste někdy svírání na hrudi, kašel, sípání, které Vám znesnadňovalo sportovní výkon?
Byl/a jste někdy léčen/a nebo hospitalizován/a pro astma?
Měl/a jste někdy astmatický záchvat?
Říkal Vám někdo, že máte epilepsii?
Říkal Vám někdo, abyste nesportoval/a kvůli zdravotním problémům?
Říkal Vám někdo, že máte vysoký krevní tlak?
Říkal Vám někdo, že máte vysoký cholesterol?
Máte problémy s dýcháním nebo kašlem při sportovní činnosti?
Měl/a jste někdy závrať během nebo po cvičení?
Měl/a jste někdy bušení nebo přeskakování srdce při cvičení?
Měl/a jste někdy bolest na hrudi během nebo po cvičení?
Unavíte se rychleji než Vaši kamarádi?
Říkal Vám někdo, že máte srdeční šelest?
Říkal Vám někdo, že máte srdeční arytmii?
Měl/a jste někdy nějaký jiný srdeční problém?
Měl/a jste v posledních měsících těžkou virovou infekci?
Říkal Vám někdo, že jste měl/a revmatickou horečku?
Máte nějakou alergii?
Užíváte nějaké léky?
Užíval/a jste v posledních dvou letech soustavně nějaké léky?

Měl někdo ve Vaší rodině ve věku 50 let a méně následující problémy?
- byl léčen opakovaně na mdloby?
- měl záchvatovité problémy?
- utopil se z nevysvětlitelných příčin?
- měl nevysvětlitelnou nehodu?
- měl srdeční transplantaci?
- zemřel náhle a neočekávaně?
- měl implantovaný kardiostimulátor nebo defibrilátor?
- byl léčen pro nepravidelné bušení srdce?
- měl srdeční operaci?
- zažil někdo z Vaší rodiny náhlou srdeční smrt dítěte?
- říkal někdy někdo někomu z Vaší rodiny, že má Marfanův syndrom?

Datum: 
Podpis klienta (zákonného zástupce)